MODULO DI PRE-ISCRIZIONE

  
Convegno - Seminario su
Il Sisma del 31 ottobre 2002 in Molise:
Analisi Retrospettiva
Corso ed Esercitazioni sulle Maxiemergenze
Campobasso, 30-31 maggio 2003
  

  Dati Anagrafici

  
Cognome____________________________________________________________

Nome_______________________________________________________________

C.F.________________________________________________________________

Via_________________________________________________________________

CAP _____________ Città ________________________________ Prov. _______

Tel ______________________________ Fax ______________________________

Cell. _________________________ Email _________________________________

Professione _________________________________________________________

Ente di appartenenza_________________________________________________

  Dati per la fatturazione

  
Ragione Sociale ______________________________________________________

Domicilio Fiscale______________________________________________________

CAP _____________ Città ________________________________ Prov. _______

P. IVA______________________________________________________________

  Modalità di Iscrizione

Il modulo di pre-iscrizione va trasmesso via fax al n° 0874/409414 - 418691 oppure consegnato alla segreteria organizzativa entro il 28 aprile 2003. Coloro che non riceveranno comunicazioni sull'esclusione a causa di saturazione dei posti entro il 05 maggio 2003 potranno procedere al versamento della quota di iscrizione:
  

"     I° Edizione (31/05/03)
"    II° Edizione (06/06/03)
"   III° Edizione (13/06/03)

Il versamento va effettuato sul c/c n° 10413862 intestato a: ASL n° 3 Centro Molise - Via U. Petrella 1 - 86100 - Campobasso - P.I. 00883620700 indicando la causale (Convegno / Corso sulle Maxiemergenze)

Si autorizza l'utilizzo dei dati personali ai sensi della L. 675/96 ai soli fini del Convegno/Corso.

Firma_________________________________________________________________
  

Programma